KOMITE MUTU RSUD PALABUHANRATU

                                                                  UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD PALABUHANRATU

CAPAIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD RSUD PALALABUHANRATU TRIWULAN II

    

 

 

 

 

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

1

Indikator  Wajib

 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

85,33%

85,55%

100%

 

  90.29%

 

100%

 

FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

JUMLAH PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN IDENTIFIKASI SECARA BENAR

 

X  100%

DENOMINATOR

JUMLAH PROSES PELAYANAN YANG DI OBSERVASI

 

 

Analisa Masalah

Tiga hal yang menyebabkan terjadinya ketidakpatuhan identifikasi pasien  yaitu :

  1. Kesalahan dalam penulisan dan administrasi : kesalahan dalam penulisan identitas pasien , dikarenakan pasien tidak membawa bukti identitas
  2. Kesalahan dalam verifikasi : prosedur verifikasi tidak dilakukan saat setelah pengisian identitas pasien
  3.  Sikap perawat dan petugas  yang beranggapan bahwa  pelaksanaan identifikasi tidak perlu dilakukan saat sebelum pelaksanaan identifikasi tidak perlu dilakukan saat sebelum melakukan tindakan pengobatan yang tidak beresiko

 

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

2.

Indikator  Wajib

Emergency respontime IGD

87.33%

97.09%

98.76%

 

92.39%

 

100%

 

  FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

 Jml Pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yg mendapatkan pelayanan dalam waktu ≤ 5 menit

 

X  100%

DENOMINATOR

 Jumlah seluruh pasien gawat, darurat dan gawat darurat yang mendapat pelayanan di IGD

 

 

Analisa Masalah

  • Belum tercapainya respon time /waktu tangggap pelayanan IGD ≤ 5 menit pada bulan maret disebabkan oleh :
  1. Peningkatan jumlah kunjungan pasien akibat diare pada anak dan dewasa
  2. Tidak dilakukannya pendokumentasian  jam kedatangan dan jam diperiksa oleh dokter di lembar triase

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

3

Indikator wajib

Waktu tunggu Rawat  jalan

65%

75%

78%

 

72.6 %

 

100%

 

FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey

Dalam MENIT

DENOMINATOR

 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey

 

 

 

 

Analisa Masalah :

Ada beberapa polyyang capaian waktu tunggu nya masih dibawah standar yaitu :Poly Dalam, poly mata, poly syaraf, poly bedah, poly obgyn,

Alasan kenapa capaian waktu tunggu rawat jalan tidak 100 % , disebabkan karena :

  1. Pengaturan jadwal praktek dokter yang belum optimal
  2. Jumlah buka pelayanan poly dalam masih satu poly sementara jumlah dokter sudah ada  4
  3. Pengaturan pembagian jadwal visite rawat inap dengan rawat jalan yang bersamaan sehingga terkadang dokter spesialis lebih memilih visit rawat inap terlebih dahulu, baru kemudian periksa pasien rawat jalan
  4. Pembagian waktu pendaftaran polyklinik yang bersamaan, yaitu jam setengah 8

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

6

Indikator Wajib

Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium

 

75.55%

80.00%

87.22%

 

 80.92%

 

 

100%

 

 

FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

  Jumlah pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan < 30 menit

 

 

X 100 %

DENOMINATOR

 Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

 

 

Analisa Masalah

  • Pelaporan nilai kritis masih menggunakan sistem manual
  • Belum ada tanda khusus untuk critical value di layar monitor maupun di lembaran hasil pemeriksaan laboratorium
  • Belum ada pemberitahuan secara sistem adanya bukti pelaporan hasil kritis
  • Adanya hambatan komunikasi anatar unit dikarenakan media telekomunikasi antar ruangan sering rusakdan kurang

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

7

Indikator Wajib

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

 

70.00%

75.00%

80.00%

 

75.00%

 

≥ 80 %

 

FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

 Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional

 

 

X 100 %

DENOMINATOR

 Jumlah seluruh  resep

 

 

Analisa Masalah

  • Latar belakang pendidikan dokter yang berasal dari berbeda universitas sehingga membawa algoritma dari masing-masing institusi pendidikannya
  • Masih terbatasnya clinical pathway yang dibuat oleh masing – masing KSM
  • Belum optimalnya fungsi tim farmasi klinik di rumah sakit dalam hal memberikan informasi obat kepada dokter

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

8

Indikator Wajib

Kepatuhan  Cuci Tangan

 

80.50%

81.00%

81.50%

 

  81%

 

≥ 85 %

 

 

FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

Total Kebersihan tangan yang dilakukan

 

 

X 100 %

DENOMINATOR

Peluang  kebersihan tangan

 

 

Analisa Masalah

Penyebab masih belum tercapainya kepatuhan cuci tangan adalah karena :

  • Sarana hand hygiene (handrub) belum tersedia di setiap tempat tidur pasien (belum 1 bed 1 hand rub)
  • Cairan hand rub atau handscrub sering dibiarkan kosong (setiap sudah kosong tidak langsung diganti baru)
  • Kurangnya peran IPCN dalam melakukan observasi kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

8

Indikator Wajib

Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

 

91%

94%

100%

 

 

95.45%

 

 

100  %

 

 

 

FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

Jumlah Kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh

 

 

X 100 %

DENOMINATOR

Jumlah kasus yang beresiko jatuh

 

 

Analisa Masalah

Perubahan format assesmen resiko jatuh yang disesuaikan dengan standar SNAR edisi 1 menjadikan  capaian upaya pencegahan resiko jatuh masih dibawah standar, hal ini dikarenakan:

  • Belum terpaparnya seluruh perawat tentang cara pengisian lembar screening di rajal/IGD, assesmen awal resiko jatuh, assesmen ulang resiko jatuh dan lembar edukasi pencegahan pasien jatuh
  • Kurangnya Supervisi dari kepala unit dalam hal pengawasan kepatuhan perawat mengisi assesmen awal dan ulang resiko jatuh
  • Kurangnya pemahaman perawat tentang cara melakukan edukasi pencegahan pasien jatuh

 

INDIKATOR PRIORITAS (PELAYANAN PENYAKIT DALAM)

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

1

Indikator Pelayanan

Prioritas

Kelengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap

 

97.00%

98.00%

99.00%

 

 

  98%

 

 

   100  %

 

FORMULA/RUMUS :

 

NUMERATOR

Jumlah Assesmen  lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan

 

X 100 %

DENOMINATOR

Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan

 

 

Analisa masalah :

Kepatuhan DPJP melakukan pengisian assesmen awal medis masih belum mencapai target hal ini dikarenakan banyaknya pasien baru yang datang dan bila harus melakukan pengisian assemen awal medis terlebih dahulu ketepatan jam visite dokter juga akan megalami kemunduran, hal ini dikarenakan banyaknya pasien yang harus divisit juga

 

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUNI

RATA-RATA

TARGET

 

2

Indikator Pelayanan

Prioritas

Kepatuhan perawat dalam pendokumentasian assesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

 

81.00%

82.00%

84.00%

 

 

82.33%

 

 

 

100 %

 

Analisa Masalah

Perubahan format assesmen awal dan assesmen ulang nyeri yang disesuaikan dengan standar SNAR edisi 1 menjadikan  capaian  kepatuhan perawat dalam pendokumentasian assesmen awal nyeri masih dibawah standar, hal ini dikarenakan:

  • Belum terpaparnya seluruh perawat tentang cara pengisian lembar  assesmen nyeri
  • Kurangnya Supervisi dari kepala unit dalam hal pengawasan kepatuhan perawat mengisi assesmen nyeri
  • Kurangnya pemahaman perawat tentang cara melakukan  assesmen nyeri

 

 

 

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

 APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

3

Indikator Pelayanan

Prioritas

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

 

0.00%

0.00%

0.67 %

 

0.22%

 

0 %

 

 

 

Analisa Masalah

Kesalahan pemberian obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah

Kejadian kesalahan pemberian obat pada bulan februari adalah salah dalam memberikan jenis obat di  rawat inap dan salah orang di rawat jalan, sementara di bulan maret kesalahan dalam penyerahan obat yaitu salah orang terjadi di rawat jalan, hal tersebut dikarenakan :

  • Adanya kesamaan nama pasien yang tidak divalidasi ulang terutama alamat dan nomor NIK
  • Kurangnya pengawasan yang maksimal  dari petugas yang memverifikasi di farmasi  dikarenakan jumlah resep yang terlalu banyak
  • Belum semua staf farmasi terpapar / mengetahui SOP penyerahan perbekalan obat di farmasi

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Pelayanan

Prioritas

Kejadian pulang atas permintaan sendiri

 

6,43%

7.79%

8.76%

 

7.66%

 

≤ 5 %

 

 

FORMULA/RUMUS

NUMERATOR

Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan

 

X 100 %

 

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut

 

 

Analisa Masalah

Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter. Jumlah kejadian pulang atas permintaan sendiri masih diatas standar yang seharusnya, dari januari sampai maret bukannya menurun malah angka APS semakin naik terutama di hari sabtu dan minggu, hal ini dikarenakan:

  • Dokter yang visite adalah dokter jaga ruangan sehingga tidak semua  ruangan divisit tepat waktu , terutama ruang penyakit dalam yang jumlah pasiennya paling banyak dibandingkan ruangan lain, sehingga pasien dan keluarga memutuskan untuk pulang tanpa diperiksa terlebih dahulu.
  • Faktor biaya untuk penunggu pasien menjadi alasan utama masih banyaknya pasien yang pulang atas permintaan sendiri

 

 

DATA SURVEILLANCE

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

INDIKATOR SURVEILLANCE

INFEKSI DAERAH OPERASI

0 %

1,6 %

0 %

 

0.8%

 

≤ 2 %

 

 

 

Analisa Masalah

         

Infeksi daerah operasi merupakan  infeksi nosocomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oeh rasa panas (kalor), kemerahan (dolor), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam. Dari capaian diatas kejadian IDO di RSUD palabuhanratu terjadi pada bulan mei, hal ini dkarenakan :

Kepatuhan petugas dalam hal melaporkan kejadian IDO masih rendah,karena kurangnya pengetahuan mengenai pengertian dan tanda-tanda IDO

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR 

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area surveillance

Infeksi luka infus

18,7‰

19,1‰

17,6‰

 

  18.47%

 

    20‰

 

 

 

Infeksi nosokomial sakit adalah infeksi yang diderita pasien setelah ± 72 jam berada di ruang rawat inap. Salah satu infeksi nosokomial adalah infeksi luka infus atau phlebitis. Phlebitis merupakan daerah bengkak, kemerahan, panas, dan nyeri pada kulit sekitar tempat kateter intravaskular dipasang (kulit bagian luar). Capaian angka phlebitis di RSUD Palabuhanratu sudah sesuai standar. Sosialisasi dan bimbingan disetiap rapat ruangan tentang prinsip – prinsip teknik aseptic saat pemasangan infus sudah mulai diterapkan.

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area surveillance

Infeksi saluran Kemih

0%

0%

0%

 

0 %

 

        0%

 

 

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang mengenai bagian dari saluran kemih. Hal ini dikatakan ISK bila didapat setelah terpasang kateter yang menetap selama 1 bln, pasien memperoleh infeksi. Angka kejadian infeksi saluran kemih di bulan april, mei dan juni sudah sesuai standar yaitu 0%, hal ini dikarenakan setiap 3 hari pemasngan kateter diganti atau dibuka.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INDIKATOR PONEK

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area Ponek

Kejadian ibu yang meninggal karena melahirkan dengan pendarahan

0%

0%

12,5%

 

 

4.17%

 

        0%

 

FORMULA/RUMUS :

NUMERATOR

Jumlah ibu yang meninggal karena perdarahan

 

X 100 %

 

DENOMINATOR

Jumlah seluruh kasus ibu dengan pendarahan saat melahirkan

 

 

Analisa Masalah

Penyebab kejadian meninggal pada pasien tersebut dikarenakan :

  • Keterlambatan rujukan dari faskes I, dan kurangnya penapisan awal pada pasien yang beresiko tinggi

 

 

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area Ponek

Kejadian angka kematian bayi

3,2 %

1,8 %

1,16%

 

  2,05 %

 

        0%

 

 

Analisa masalah :

Masih tingginya angka kematian bayi di RSUD palabuhanratu dikarenakan :

  • Pasien harus dirujuk ke RS yg memiliki fasilitas NICU tapi keluarga menolak
  • Diagnosis pasien sebagian besar karena kelainan congenital seperti hydrocephalus, sehingga harapan hidupnya sangat tipis
  • Tempat rujukan saat dihubungi dalam keadaan penuh

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area Ponek

 Respon time pelayanan gawat darurat ponek dalam waktu < 5 menit

100%%

100%

100%

 

 

 

100%

 

 

   100%

 

Analisa Masalah

Capaian respontime iGD ponek sudah sesuai standar yaitu 100%, hal ini dikarenakan bidan yang bertugas sudah terlatih dan sudah paham mengenai penatalaksanaan pasien dengan gawat darurat

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area Ponek

Angka keterlambatan operasi SC

0%

0%

0%

 

0%

 

         0%

 

Analisa Masalah

 Dengan adanya pembagian jaga dokter spesialis obgyn di RSUD Palabuhanratu, setiap keadaan pasien yang membutuhkan penanganan tindakan SC bisa langsung segera dilakukan, sihingga tidak pernah ada keterlambatan dalam operasi SC.

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area Ponek

 Kejadian ibu yang meninggal karena eklampsi

0%

0%

0%

 

      0%

 

 

         0%

 

Analisa Masalah

Angka kejadian pasien meningggal karena eklampsia tidak terjadi selama bulan april sampai juni, hal ini dikarenakan penanganan dari tim ponek terutama dokter dan bidan sudah sangat baik dan responnya sangat cepat, sesuai dengan SOP yang ada.

 

 

 

 

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area Ponek

Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Pada Bayi baru lahir

30,5%

22,5%

16,4%

 

 

23,13%

 

   0%

 

 

 

Analisa masalah :

Alasan masih belum tercapainya angka inisisasi menyusui dini pada Bayi baru lahir dikarenakan,

Kondisi ibu bayi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan IMD

Rekomendasi :

Rencanakan pembuatan SOP untuk prosedur Inisiasi menyusui dini pada Bayi baru lahir dengan persalinan normal saja

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area Ponek

 Angka ketelambatan penyediaan darah > 60 menit

0%

0%

0%

 

0%

 

         0%

Analisa masalah :

Selama bulan april sampai dengan juni 2019 ketersediaan darah di Bank darah RSUD Palabuhanratu sudah memadai dan bahkan mencukupi untuk beberapa bulan ke depan, sehingga tidak pernah terjadi angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area PAB

 Kelengkapan Assesmen awal medis Pra bedah

100%

100%

100%

 

    100%

 

100%

 

Analisa Masalah

Capaian kelengkapan assesmen awal bedah sudah mencapai target, hal ini dikarenakan tingkat kepatuhan dokter bedah dan anastesi sangat baik, peran kepala instalasi dalam melakukan supervisi ceklist bedah juga sudah baik

         

 

 

 

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area PAB

  Ketidaklengkapan laporan anastesi

0%

0%

0%

 

      0%

 

 

         0%

 

Analisa Masalah

Capaian ketidaklengkapan laporan anastesi sudah mencapai target, hal ini dikarenakan tingkat kepatuhan dokter bedah dan anastesi sangat baik, peran kepala instalasi dalam melakukan supervisi ceklist bedah sudah baik

 

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area PAB

 Penundaan operasi elektif

0%

0%

0%

 

      0%

 

 

         0%

 

Analisa Masalah

Capaian  penundaan operasi elektif tidak pernah terjadi di bulan april sampai juni, hal ini dikarenakan pembagian jadwal yang sudah sesuai aturan dan ditunjang dengan kelengkapan hasil penunjang pasien.

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area PAB

 Pasien yang mengalami efek sedasi

8,16%

0%

4,08%

 

              4,08%

 

 

         ≤ 2%

 

 

Analisa masalah :

Kejadian pasien yang mengalami efek sedasi masih ada dikarenakan :

  1. Petugas tidak memberikan therapy sebelum diberikan sedasi terutama pada pasien gastritis kronis
  2. Riwayat penyakit pasien yang mempunyai vertigo
  3. Daya tahan tubuh pasien yang lemah

 

 

 

NO

 

STANDAR

 

INDIKATOR

PENCAPAIAN

 

 

 

APR

MEI

JUN

RATA-RATA

TARGET

 

 

Indikator Area PAB

Pemantauan diskrepasi diagnosis Pre dan Post Operasi

0%

0,5%

1%

 

      0%

 

 

         0%

 

 

 

Analisa masalah :

Adanya kejadian deskrepansi diagnose pre dan post op pada bulan mei dan juni, dikarenakan tidak dilakukannya pemeriksaan penunjang USG, sehingga ada kesalahan diagnosis, adapun langkah penyelesaiannya adalah :

  1. Melakukan edukasi/informed consent ulang kepada pasien, terkait diagnosis post op yang berbeda pada saat pre operasi dan post operasi. Edukasi dilakukan :

-          Intra op; saat op, operasi berhenti dulu sementara.Operator ke luar ruang operasi untuk menjelaskan kepada keluarga pasien

-          Post op : edukasi diruang perawatan besok paginya saat visite.

  1. Melakukan evaluasi, kasus yang sering terjadi diskrepasi dan menganalisis penyebabnya, biasanya adalah

-          BIAS nya hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

-          Terlambatnya jadwal pemeriksaan penunjang seperti USG

-          Tidak adanya pemeriksaan penunjang yang penting seperti CT Scan dan X Ray dengan kontras

-          Perbedaan interpretasi pemeriksaan antara GP dengan spesialis dan tidak adanya penilaian ulang dari DPJP saat pre op (biasanya kasus cito dari IGD)

 

 

 

Hubungi Kami

Jl. Jend. A. Yani No. 2, Citepus, Sukabumi, Jawa Barat 43364
Telp. +62 266 432081
Email. humasrsudpalabuhanratu@gmail.com